Analgesia ipnotica 2010 [modalità compatibil - Verona · attività, mentre l'area...

ANALGESIA IPNOTICA (2010)Dr. Adriano Bilardi www.adrianobilardi.it

L’ANALGESIA

IPNOTICA

dott. Adriano Bilardi

Definizione ufficialedell’International Association forthe Study of Pain (IASP)

“Il dolore è una spiacevole esperienzasensoriale ed emozionale associatacon un danno ai tessuti, effettivo opotenziale, o descritta in termini ditale danno”

(Merskey e Bogduk, 1994).

Price (1999) propone unanuova definizione per il dolore:

“Il dolore è una percezione somatica che contiene:

1) una sensazione corporale con qualità comequelle riportate durante una stimolazionetissutale dannosa,

2) una minaccia esperita come associata a questasensazione, e

3) un sentimento di spiacevolezza o altraemozione negativa basata su questa esperitaminaccia”.

QUALITÀ SENSORIALI DELDOLORE

Stimolazioni ai tessuti di intensità tale daprodurre danni o immediatamente o semantenute nel tempo, possono essereconsiderati stimoli nocicettivi.

Gli stimoli nocicettivi attivano tipispecializzati di neuroni afferenti primari,chiamati afferenti nocicettivi.

1.2. ESPERIENZE, COMPORTAMENTI E

FUNZIONI BIOLOGICHE DEL DOLORE1.2.1 FENOMENOLOGIA

Sia la fase immediata che quella più riflessivadel dolore hanno due esplicite o implicitedimensioni di esperienza: un desiderio dievitare un danno a qualche aspetto di sé edun’incerta aspettativa che questo danno saràevitato.

Il dolore implica sempre una qualche minacciaal sé, una minaccia percepita come diretta alproprio corpo, al proprio benessere, al propriosenso di stabilità psicologica, o a tutti questiaspetti contemporaneamente.

ESPERIENZE, COMPORTAMENTI EFUNZIONI BIOLOGICHE DELDOLORE

due differenti tipi di dolore:

il dolore acuto e improvviso

il dolore cronico, che ha una persistenzanel tempo

L’ESPERIENZA DEL DOLORE INRELAZIONE ALLE SUE FUNZIONIBIOLOGICHE

2 principali funzioni biologiche del dolore:

funzione di avvertimento per prevenire ominimizzare i danni ai tessuti

favorire il recupero e la guarigione una voltache si siano prodotte ferite ai tessuti

Il dolore è un dispositivo diallarme

Dolore e risposte nocicettive, in genere,sono correlate più al grado del danno chealla quantità di tessuto danneggiato.

Il dolore è un meccanismo diguarigione

Tre fasi di comportamento seguonoalla ferita dei tessuti.

La fase immediata, è il periodo ditempo in cui i neuroni afferentinocicettivi sono inizialmente attivati.

La fase acuta, nella quale comincia ilcomportamento associato al recupero.

La fase cronica, che consistenell’assoluta inattività ecomportamento di riposo, recupero eguarigione.

APPLICAZIONI DEI METODIPSICOFISICI ALLAMISURAZIONE DEL DOLORE

La misurazione del dolore dipende direttamentedalla persona che prova dolore.

Si possono notare e graduare differentidimensioni dell’esperienza di dolore:

l’intensità relativa della sensazione di dolore,

il grado della sua spiacevolezza immediata,

la sua distribuzione spaziale,

le sue qualità.

I tentativi di quantificare il doloreseguono uno o più dei 5 seguentiapprocci di base:

1. Definire una soglia del dolore e misurarne i cambiamenti.

2. Definire la tolleranza al dolore e misurarne i cambiamenti.

3. Valutare la prestazione in compiti di laboratorio, per ottenere misure didiscriminazione o di investigazione.

4. Graduare l’intensità del dolore su scale numeriche con limitichiaramente definiti o su scale verbali che indicano un ordinecategoriale.

5. Usare procedure di graduazione della grandezza per giudicarel’intensità o la spiacevolezza della sensazione attraversol’assegnazione di numeri o con tecniche miste come il disegnare lineeche rappresentano l’intensità percepita o rappresentarla mediante larotazione di una manopola.

LA SPIACEVOLEZZA DELDOLORE

le qualità sensoriali associate condolore ci dispongono ad esperirle, disolito, come spiacevoli

la sensazione nocicettiva non è nénecessaria né sufficiente per laspiacevolezza

quando sono presenti sia lesensazioni nocicettive sia ilsentimento di spiacevolezza, allora siha l’esperienza di dolore.

entrambi le dimensioni sononecessarie per produrre dolore.

la dimensione affettiva del dolore ètotalmente connessa alla dimensionecognitivo-valutativa del dolore.

La valutazione cognitiva è quindi unacomponente integrale delladimensione affettivo-motivazionaledel dolore.

3.2.1 QUANTIFICAZIONE DELLADIMENSIONE DELLE EMOZIONI

Price e Barrel (1984) propongono unmodello a due fattori per spiegarel’intensità di alcuni comuni tipi di emozioni.

Il primo è il nostro livello di desiderio chequalcosa succeda o non succeda, e ilsecondo è il nostro livello di speranza cheuna certa cosa accadrà o sia accaduta.

Nessuno di questi due fattori èspecificamente emozionale, eppureentrambe i fattori sono componenti integralidi molte emozioni ordinarie.

SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

Ipersensitività, ipereccitabilità eiperattività sono il substratoneurofisiologico e fisiopatologico dellasensibilizzazione periferica ecentrale, due stati grazie ai quali siamplifica nel tempo e nello spazio ilsegnale nocicettivo.

La sensibilizzazione periferica si verifica quandole terminazioni dei nocicettori sono esposteall'azione di sostanze liberate o prodotte inseguito ai danni tissutali e processi infiammatori.

Si manifesta come un abbassamento dellasoglia di attivazione delle terminazioniperiferiche con conseguente attivazione di unnumero maggiore di nocicettori (reclutamento)e un aumento della risposta a stimolisoprasoglia.

Le alterazioni vengono codificate conun'aumentata frequenza di scarica nelle fibreafferenti primarie che dà luogo a un aumentonella liberazione dei neurotrasmettitori.

Questi attivano i meccanismi sinaptici cheinducono e mantengono l'iperattività el'ipereccitabilità dei neuroni postsinaptici(sensibilizzazione centrale).

SENSIBILIZZAZIONECENTRALE

I meccanismi della sensibilizzazione centralesono comuni al dolore infiammatorio e al doloreneuropatico.

L'aumento dell'attività afferente mostra però undifferente substrato anatomico (fibre afferentiprimarie intatte nel primo caso, danneggiate ein parte degenerate nel secondo caso), efisiologico (sensibilizzazione dei nocicettori ereclutamento nel primo caso, scariche anormalio injury discharges, nella sede del danno alnervo periferico nel secondo caso).

Dal punto di vista comportamentale, lasensibilizzazione neuronale supporta glialterati stati di percezione del dolore come:

l'iperalgesia primaria (aumentatapercezione di stimoli dolorifici nella zona dilesione),

l'iperalgesia secondaria (percezione didolore in zone circostanti l'area di lesione)

l'allodinia (percezione di dolore per stimolinormalmente innocui).

ASPETTI PSICOLOGICI DEL DOLORE ESISTEMI INIBITORI ENDOGENI

Sebbene non conosciamo in dettaglio comel'attenzione, la distrazione, l'ansia e ladepressione modulano la percezionedolorifica, dal punto di vista neurobiologicosono stati descritti sistemi e regionicerebrali che sono in grado di modulare ildolore.

Questo suggerisce che tali sistemi sonoquelli responsabili della modulazionepsicologica della percezione dolorifica.

ANALGESIA DA STRESS

Esiste un fenomeno, che va sotto il nome di"analgesia da stress", il quale ha un chiarosignificato evolutivo.

Una situazione tipica è rappresentata dalsoldato a cui scoppia una granata sotto ipiedi, tranciandogli una gamba. A volte ilsoldato riesce, zoppicando, a raggiunge latrincea. Solo quando avrà raggiunto unposto sicuro, comincerà a sentire dolore almoncone rimasto.

MECCANISMI E REGIONI CEREBRALIIMPLICATI NELL’ESPERIENZA DIDOLORE

Oggi conosciamo alcuni dei meccanismi, delle viee delle regioni cerebrali implicati nell'esperienzadolorifica globale.

La caratteristica principale della proiezionenocicettiva all'area somato-sensoriale primariaè la capacità di discriminazione dell'intensità, delladurata e della localizzazione dello stimolo. Le viedolorifiche che comprendono l'area somato-sensoriale primaria vengono definite "sistemalaterale".

Al contrario, aree come la corteccia orbito-frontale eil giro del cingolo, l'area somato-sensorialesecondaria, l'insula e l'operculum parietale, sonoresponsabili della componente affettivo-emotiva deldolore, cioè di quella sensazione con connotatonegativo che fa percepire il dolore come qualcosa dispiacevole da evitare.

Diverse regioni del sistema limbico, particolarmentela corteccia cingolata anteriore, sono responsabili diciò che chiamiamo sofferenza. Questa parte delsistema nocicettivo, che proietta diffusamente adiverse zone del sistema limbico, viene definita"sistema mediale".

Diverse situazioni cliniche fanno meglio comprendere ilruolo del sistema nocicettivo laterale, responsabiledella capacità sensoriale-discriminativa, e di quellomediale, responsabile della componente affettivo-emotiva del dolore.

Ad esempio, molti pazienti con lesioni dell'insulasoffrono di un disturbo che è chiamato "asimbolia peril dolore". Sebbene questi pazienti sappianoidentificare uno stimolo dolorifico, la sua intensità, lasua durata, la sua localizzazione, essi nonpercepiscono quel connotato negativo spiacevoletipico del dolore. Questi pazienti tollerano stimolidolorifici intensissimi, fino a procurarsi delle lesioni enon mostrano quelle caratteristiche risposte emotive edi difesa che normalmente insorgono durante il dolore.

Un altro esempio è rappresentato dall'analgesiaindotta mediante ipnosi. Alcune suggestioniipnotiche inducono una riduzione della componenteemotiva del dolore, mentre la componentediscriminativa rimane immutata, per cui i soggettisentono dolore, ma lo tollerano di più e soffrono dimeno.

Mediante tecniche di bioimmagine è stato possibilestabilire che durante l'analgesia da ipnosi la cortecciacingolata anteriore (sistema mediale) riduce la suaattività, mentre l'area somato-sensoriale primaria(sistema laterale) rimane immutata.

Oltre alla via ascendente che trasportal'informazione dolorifica ai centri sopraspinalied è responsabile della percezione globaledel dolore, esiste una via discendente chemodula continuamente tale informazione.

Le principali aree corticali deputate al controllodiscendente si trovano sia a livello della cortecciaprefrontale che parietale; ad esempio la cortecciacingolata anteriore, la corteccia orbitofrontale, lacorteccia somato-sensoriale primaria e secondaria.

Anche alcune zone sottocorticali (ipotalamo, talamoe amigdala), se stimolate elettricamente, sono ingrado di produrre analgesia, ma le regioni cheproducono gli effetti analgesici maggiori si trovano alivello del tronco dell'encefalo. Esse sono lasostanza grigia periacqueduttale, il tegmentopontomesencefalico dorso-laterale e il bulborostroventromediale.

CAPITOLO 7 – ANALGESIA PLACEBO

L’effetto placebo analgesico è lariduzione media misurata del doloreper un gruppo di persone cui sia statodato un trattamento placebo, e larisposta placebo analgesica è lariduzione nel dolore raggiunta da unapersona come risultato dellasomministrazione di un placebo.

Una delle principali ipotesi consideral’analgesia placebo come unafunzione del condizionamentoclassico (Pavloniano).

PROBLEMI RELATIVI ALL’IPOTESI DELCONDIZIONAMENTO CLASSICO

Alla teoria dell’effetto placebo come forma dicondizionamento classico sono state mosse alcunecritiche ed in particolare: La grandezza dell’effetto placebo spesso è

inversamente proporzionale alla forza del principioattivo (es. rimedio omeopatico);

Gli effetti placebo non sono specifici delle proprietàfarmacologiche del principio attivo, ma dipendono dalcontesto e dalla suggestione;

I placebo spesso non superano il test di estinzione (incui la risposta condizionata diminuisce con lapresentazione ripetuta del solo stimolocondizionante);

Gli effetti placebo a volte sono più forti degli effetti delprincipio attivo

IL RUOLO DEI FATTORI COGNITIVINELLE RISPOSTE PLACEBO

Significati, attribuzioni,immaginazione e informazioni hannoruoli importanti nel mediare lecredenze, i desideri e le aspettative.

CAPITOLO 8 – MECCANISMIDELL’ANALGESIA IPNOTICA

Mentre i fattori cognitivi comeaspettativa, motivazione, e memoriacontribuiscono direttamente allaanalgesia placebo, l’analgesiaipnotica è ancora più complessa esoggettiva, perché probabilmentecomporta sottili cambiamenti nellacoscienza ed anche nei meccanismiinconsci.

I fattori che evocano una riduzione deldolore vanno da quelli psicosociali,inclusa l’interazione fra l’ipnotista e ilsoggetto, a quelli neurofisiologici cheinfluenzano la trasmissione deisegnali di dolore nel soggetto.

Una delle ipotesi circa la naturadell’analgesia ipnotica è che il fenomenorappresenta condiscendenza con larichiesta caratteristica della situazionesperimentale o clinica.

Allora, dopo l’induzione ipnotica e lesuggestioni, i soggetti cognitivamenterinominano il loro dolore come menointenso, non perché loro lo percepiscanomeno intenso ma semplicemente per agirenel ruolo di qualcuno che ha meno dolore.

Questa spiegazione comporta due affermazioni correlate: La prima è che non c’è niente di speciale nella situazione

ipnotica e che un cambiamento di stato di coscienza non èrichiesto per evocare una risposta alla suggestione ipnotica,

la seconda affermazione è che non c’è niente di speciale nellarisposta ipnotica di riduzione della propria valutazione deldolore, e che questa risposta non implica necessariamenteuna eccessiva riduzione nel dolore ma piuttosto unadisponibilità ad usare valori più bassi per descriveresensazioni di dolore invariate.

Secondo i teorici della “recitazione di ruolo”, l’elaborato ritualedella induzione ipnotica serve solo a rafforzare la domandacaratteristica della situazione e incoraggiare il soggetto aseguire le istruzioni ed esibire il comportamento desiderato.

Ci sono molti studi che dimostrano che un’analgesiamaggiore s’instaura quando i soggetti entrano in unostato ipnotico e che la suscettibilità ipnotica è inqualche modo predittiva dell’analgesia ipnotica.

L’affermazione che le valutazioni di riduzione deldolore indotte ipnoticamente non riflettononecessariamente riduzioni effettivi nel dolore percepitoha un limitato supporto dalle osservazioni che lerisposte fisiologiche al dolore, come l’incremento delbattito cardiaco e della pressione, spesso continuano aprodursi durante reports di grandi riduzioni del doloreindotte ipnoticamente.

La domanda più importante sulla natura dell’analgesiaipnotica è stata se lo stato ipnotico è necessario perottenere riduzioni nella valutazione del dolore.

Se i soggetti degli esperimenti di analgesia ipnoticastanno semplicemente agendo un ruolo elaborato,allora soggetti deliberatamente istruiti a simulareanalgesia dovrebbero essere in grado di tollerare undolore intenso come quelli che si sottopongono ad unnon necessario rituale di induzione ipnotica.

Questa ipotesi è stata testata: a dispetto del tentativodi comportarsi come i soggetti ipnotizzati, i simulatorisono stati chiaramente meno tolleranti del doloridurante ciascuna delle diverse condizioni sperimentalirispetto ai soggetti ipnotizzati.

Studi dell’immagine del cervello effettuati con l’utilizzodella tomografia a emissione di positroni (PET) e EEGhanno recentemente provato che gli stati ipnotici sonoassociati con schemi di incremento nell’attività delleregioni corticali occipitali e di diminuzione nell’attivitàdelle regioni corticali parietali posteriori, comparati astati non ipnotici.

Studi che uniscono immagini del cervello con analisidelle componenti degli stati ipnotici hanno dimostratoche uno stato ipnotico, senza suggestioni di analgesia,non è sufficiente a produrre riduzioni nella valutazionedel dolore o riduzioni nella corteccia cerebrale delleattività collegate al dolore.

Al contrario, alcuni studi mostrano chesoggetti con alto suscettibilità ipnoticapossono sviluppare analgesia solo inrisposta a suggestioni di analgesia.

Decenni di osservazioni cliniche esperimentali hanno reso evidente chelo stato ipnotico può almeno facilitarel’analgesia prodotta con suggestionidirette o indirette.

ELEMENTI COMUNI DELLATRANCE IPNOTICA

1. un senso di tranquillità o rilassamento (chesi manifesta come un lasciare andare letensioni o sentirsi a proprio agio (e nonnecessariamente un rilassamento fisico);

2. un’attenzione focalizzata su uno o pochiobiettivi;

3. un’assenza di giudizio, controllo o censura;4. una sospensione/distorsione del consueto

orientamento temporale, spaziale e delsenso del sé;

5. lo sperimentare le proprie risposte comeautomatiche, prive di deliberazione e disforzo.

Il rilassamento facilita l’assorbimentodell’attenzione, che a sua volta porta all’assenza digiudizio, controllo e censura e alla sospensione delnormale orientamento spazio-temporale.

L’assenza di giudizio e la sospensionedell’orientamento spazio-temporale mantengono lapercezione di automaticità e di assenza di sforzo.

Uno stato ipnotico incomincia con la focalizzazionedell’attenzione, assorbita e prolungata, su qualcosa. All’inizio,può richiedere un certo sforzo, ma col tempo il soggetto procededa una forma attiva di concentrazione ad una forma passiva erilassata.

Spesso, sebbene non necessariamente, c’è un’inibizione o unrestringimento del raggio dell’esperienza.

Nello stesso tempo, questo rilassamento e questorestringimento del campo dell’attenzione porta ad unacessazione del monitoraggio e della censura di ciò che èpermesso nell’esperienza.

Perciò, le incongruenze diventano più tollerabili. Affermazionicontraddittorie, che normalmente attirerebbero l’attenzione ecauserebbero confusione o disturbo, non lo fanno più.

Le suggestioni dell’ipnotista sono accettate senza censura enon sono verificate con le proprie conoscenze. Questo fa sìche i pensieri e i significati letterali sono scollegati dallariflessione attiva.

In tal modo, emerge il senso di automatismo in cui ilpensiero non precede l’azione; piuttosto l’azione precede ilpensiero, o almeno l’affacciarsi del pensiero alla coscienza.

Allora, se l’ipnotista suggerisce un’azione corporale, unasensazione, o una mancanza di sensazione (ad esempio didolore), il soggetto non esperisce alcuno sforzo di volontà,ma semplicemente e automaticamente si identifica conl’azione, o la sensazione o l’assenza di sensazionesuggerita.

La possibilità di non eseguire l’azione o dinon sperimentare i cambiamenti suggeritinella sensazione non è presa inconsiderazione dal soggetto.

In questo modo, uno stato ipnotico facilital’incorporazione delle suggestioni e larisposta alle medesime, inclusa quella dianalgesia.

La suggestione fornita nel caso dell’analgesia daplacebo può facilmente essere distinta da quellafornita durante l’analgesia ipnotica in quanto laprima fa riferimento ad una fonte autorevoleesterna come origine del sollievo dal dolore.

Per esempio, le iniezioni o le pastiglie fornite dalpersonale sanitario stanno ad indicare che ilsollievo terapeutico proviene da una medicina eda una persona bene informata sull’efficacia deltrattamento.

La letteratura sul placebo fornisce alcuneevidenze che i più grandi effetti placebo sonoraggiunti dagli operatori più credibili e piùconvincenti.

Perciò, le iniezioni di placebo sono più efficacidelle pillole, e la morfina placebo è più efficacedell’aspirina placebo.

Implicita ad ogni suggestione di manipolazioneanalgesica con placebo è l’idea che in assenzadi un efficace agente esterno non ci sarebbesollievo del dolore.

La natura delle suggestioni ipnoticheper l’analgesia, invece, fannoriferimento ad un’innata ed auto-diretta capacità di alterare la propriaesperienza, spesso con l’effetto che ilsoggetto può sentire sensazioni inmodo diverso inclusa la possibilità chenon ci sia alcun dolore da sentire.

Soggetti non suscettibili ricevono circa lostesso modesto grado di analgesia dallesuggestioni ipnotiche e dallasomministrazione del placebo.

Per i soggetti altamente suscettibiliall’ipnosi, la riduzione del dolore prodottadalle suggestioni ipnotiche è di gran lungapiù grande dei trascurabili o a volte negativieffetti prodotti dal placebo.

Perciò, l’analgesia ipnotica è più che unplacebo e molto probabilmente è mediatada differenti fattori psicologici.

TIPI DI SUGGESTIONIIPNOTICHE

Le suggestioni ipnotiche per alterare l’esperienzadel dolore sono strettamente connesse alledimensioni del dolore e alle fasi psicologiche delprocesso di dolore.

Quindi, alcune suggestioni possono esserespecificamente indirizzate alla dimensioneaffettiva-motivazionale del dolore, distinta dalladimensione sensoriale-discriminativa.

Fra queste sono incluse le suggestioni direinterpretazione delle sensazioni come neutralio piacevoli piuttosto che spiacevoli, ed anche lesuggestioni per ridurre o eliminare le implicazionidi minaccia o danno collegate alle sensazioni o alcontesto in cui si prova dolore.

Ci sono differenti tipi di suggestioni ipnotiche peralterare l’intensità della sensazione dolorosa.

Il primo tipo è l’analgesia dissociativaimmaginativa mediante il suggerimento diesperienze che sono sconnesse dalla sensazionesentita del corpo. Un esempio potrebbe essere unasuggestione di immaginarsi “di fluttuare fuori dalcorpo, nell’aria” insieme con la suggestione esplicitao implicita che il dolore appartiene al corpo e non acolui che sta facendo esperienza di essere altrove.

Comune alle suggestioni per la dissociazione èl’intenzione che il soggetto non senta parti delproprio corpo che altrimenti sarebbero doloranti eabbia esperienza di sé in un altro posto e in un altrocontesto.

Il secondo tipo è l’analgesia focalizzata, che mira asostituire le sensazioni di dolore con altre qualiintorpidimento o calore o con la completa assenza disensazioni.

In aperto contrasto con la analgesia dissociativa,l’analgesia focalizzata richiede un aumentodell’attenzione sulla parte del corpo dove è presente ildolore, combinata con la sostituzione di unasensazione in quell’area. Per esempio, l’analgesiafocalizzata potrebbe includere suggestioni diconcentrarsi sulle sensazioni nella mano e di sentiretutte le sensazioni della mano come se fossero in ungrande guanto.

Le persone con alta suscettibilità ipnotica mostranouna riduzione più pronunciata del dolore conl’analgesia focalizzata rispetto alle persone conminore suscettibilità ipnotica.

Inoltre i soggetti altamente ipnotizzabili presentanoriduzioni maggiori nella valutazione dello stress sesottoposti ad analgesia focalizzata e adissociazione immaginativa rispetto alle personemediamente o poco ipnotizzabili.

L’analgesia focalizzata produce la maggioreriduzione in tutte le misurazioni con i soggettialtamente ipnotizzabili.

Possiamo indicare alcune caratteristicheinteressanti dell’analgesia ipnotica. 1) l’analgesia ipnotica non è il risultato di un

placebo o di un rilassamento; 2) l’analgesia ipnotica non è semplicemente

una questione di distrazione perché lesuggestioni più efficaci sono quelle perl’analgesia focalizzata che richiede un aumentodell’attenzione rivolta alla regione del corpointeressata dal dolore;

3) tipi molto differenti di suggestioni perl’analgesia sono efficaci e sono facilitati dalgrado di ipnotizzabilità.

Le suggestioni ipnotiche per l’analgesia possonoessere date direttamente o indirettamente.

Una suggestione diretta per l’analgesia potrebbeessere “tu noterai che il dolore è meno intenso”mentre una suggestione indiretta potrebbe essere“mi domando se noterai che la sensazione cheprima sperimentavi come dolorosa diventerà unesperienza di semplice calore o pressione o forseintorpidimento”.

L’ultima formulazione è permissiva, ambigua, e siriferisce ad esperienze alternative senzal’implicazione di una istruzione diretta.

le suggestioni ipnotiche possonoessere volte a:

1. sperimentare la situazione come piùpiacevole;

2. sperimentare lo stimolo come piùpiacevole;

3. sperimentare lo stimolo come menointenso.

Sebbene è evidente che le suggestioniipnotiche esercitano una riduzione maggioresul dolore affettivo che su quello sensoriale, èaltrettanto evidente che entrambe ledimensioni vengono ridotte.

La suscettibilità ipnotica è più fortementeassociata alla riduzione nell’intensità dellasensazione dolorosa che alla riduzione deldolore affettivo.

Sorprendentemente, l’associazione diventapiù forte con livelli maggiori di intensità deldolore.

è stata chiarita la relazione fra differenti tipi disuggestioni ipnotiche per l’analgesia e le dimensionidel dolore che sono modulate da tali suggestioni:

si è visto che le suggestioni ipnotiche possonoselettivamente e potentemente modulare ladimensione affettiva del dolore.

Quando viene modulata la dimensionesensoriale, la dimensione affettiva si modulaparallelamente.

La suscettibilità ipnotica è associata con laspecifica dimensione del dolore verso cui lesuggestioni ipnotiche sono principalmentedirette.

l’analgesia ipnotica non funziona soltanto per mezzodella distrazione: infatti le suggestioni per l’analgesiafocalizzata sono fra le più efficaci, soprattutto fra isoggetti altamente ipnotizzabili.

L’analgesia ipnotica non funziona soltanto grazie ad uneffetto placebo perché adesso ci sono buone evidenzeche l’analgesia da placebo – almeno nella formalegata al significato del contesto - richiede unendogeno meccanismo oppioide di inibizione deldolore, mentre l’analgesia ipnotica no. L’analgesia daplacebo viene inibita dal Naloxone, mentre l’analgesiaipnotica no.

Inoltre, l’analgesia placebo, contrariamenteall’analgesia ipnotica, non è significativamenteassociata alla suscettibilità ipnotica.

NEODISSOCIAZIONE E MECCANISMIINTRACEREBRALI

In base alle attuali conoscenze, ci sono due meccanismigenerali per mezzo dei quali le sensazioni dolorose possonoessere ridotte di intensità durante l’ipnosi.

Il primo meccanismo, indicato da Ernest e JosephineHilgard (1983), implica che durante l’analgesia ipnotica laconsapevolezza del dolore diminuisce dopo chel’informazione nocicettiva ha raggiunto i centri superiori.Secondo questa teoria “neodissociativa”, il dolore èregistrato dal corpo e dalla consapevolezza inconsciadurante l’analgesia ipnotica. Tuttavia, una barriera di tipoamnesico fra flussi dissociati di coscienza serve a prevenireuna manifesta esperienza del dolore.

Questa dissociazione della coscienza è stata dimostrataattraverso la scrittura automatica e attraverso il fenomenodell’osservatore interno.

L’interpretazione dell’analgesia ipnotica comedissociazione della coscienza suggerisce unaspiegazione del paradosso che gli indici fisiologici dellostress spesso persistono durante l’analgesia ipnotica,anche se il soggetto coscientemente sente poco onessun dolore.

La riduzione del dolore in condizioni non ipnotichepotrebbe essere accompagnata da riduzioni nellerisposte autonome e riflesse al dolore, mentre quellaassociata con i meccanismi dissociativi dellacoscienza potrebbe non essere accompagnata dalladiminuzione delle risposte autonome.

MECCANISMI DISCENDENTI SPINALIINIBITORI

Un secondo meccanismo generale attraverso il quale lesuggestioni ipnotiche possono ridurre il dolore è l’attivazionedi un sistema endogeno di inibizione del dolore chediscende al il midollo spinale, dove previene la trasmissioneal cervello di informazioni relative al dolore.

Ci sono diverse evidenze indirette a favore e control’esistenza di un tale meccanismo. La questione sel’analgesia ipnotica coinvolge un meccanismo di controllodiscendente dal cervello al midollo spinale è indirettamentecollegata ad un’altra questione: l’analgesia ipnotica èmediata dagli oppioidi endogeni? Se è così, allora èprobabile che un sistema di controllo discendente siacoinvolto, poiché è stato sicuramente stabilito che imeccanismi analgesici oppioidi dipendono fortemente dalmeccanismo di controllo discendente dal cervello al midollospinale.

Diverse osservazioni indicano chel’analgesia ipnotica non dipendedai meccanismi oppioidi endogeni;per esempio, è stato provato che ilnaloxone non ostacola l’analgesiaprodotta da suggestioni ipnotiche.

Esistono anche altre differenze fral’analgesia da oppioidi e quella ipnotica.

Quando l’analgesia è stata istaurataripetutamente in un soggetto altamenteipnotizzabile, può essere riprodotta ancoramolto velocemente, a volte in pochisecondi, ed altrettanto velocemente puòessere fatta cessare.

Al contrario, i meccanismi oppioidi endogenidi solito hanno un ritardo di parecchi minutiprima di raggiungere il massimo effetto e sidissipano lentamente.

Allo stato attuale, possiamo concludere che 3meccanismi generali potrebbero essere coinvoltinell’analgesia ipnotica:

1. meccanismi antinocicettivi del midollo spinale;

2. meccanismi cerebrali che prevengono lacoscienza del dolore dopo che la nocicezione haraggiunto i centri più alti del cervello (comeprevisto dalla teoria neodissociativa di Hilgard);

3. meccanismi di riduzione selettiva nelladimensione affettiva, come conseguenza dellaristrutturazione del significato associato allasensazione di dolore, con conseguente riduzionedella spiacevolezza del dolore (sofferenza).

Modello esperienziale dell’ipnosi

Assorbimento e rilassamento

L’induzione della trance ipnotica

L’induzione ipnotica è la facilitazionedell’alterazione della coscienza delsoggetto dallo stato normale di vegliaa uno stato di assorbimentoimmaginativo che supportal’utilizzazione delle suggestioni

Obiettivo dell’induzione è di stimolarele capacità dissociative del paziente

L’induzione della trance ipnotica

1°) L’ipnotista utilizzerà qualsiasi induzioneche possa più rapidamente facilitarel’esperienza di fiducia, di sicurezza e diattenzione interessata del soggetto.

2°) L’ipnotista aiuterà il soggetto afocalizzare l’attenzione e dirigerla verso lasua esperienza interiore affinchél’immaginazione del soggetto possaemergere come l’agente del conseguenteprocesso ipnotico.

3°) L’ipnotista favorirà la dissociazione,ossia l’attiva compartimentazione cognitivadi alcuni aspetti dell’esperienza dallacoscienza.

“Quando ti senti pronto a cominciare ad imparare adusare la tua immaginazione per sentirti meglio, chiudigli occhi e fai un profondo, confortevole respiro e, ora,trattienilo… Bene. Ora lascialo andare e nota quantofacilmente puoi sentirti scivolare in uno stato di quietee rilassamento molto profondi…

E a mano a mano che diventi più consapevole checiascun respiro contribuisce ad un più grande senso diconforto e comodità, tu potresti forse avere già notatoche le sensazioni che puoi sentire… tutte le sensazioniche puoi notare… stanno diventando sempre di piùparte della tua esperienza di comodità erilassamento… e niente ti infastidisce e ti disturba…”

Esempio di induzione di trance

Rappresentazione degli stati dicoscienza

ll’a

Intensità di elaborazione

TRANCESAMADHI

ESTASI

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